Povezava med bipolarno motnjo in zlorabo substanc je dobro raziskana. Simptomi razpoloženjske nestabilnosti so med najpogostejšimi psihiatričnimi simptomi pri odvisnikih; motnji medsebojno negativno vplivata na potek, uspešnost zdravljenja in prognozo obeh motenj.

Epidemiologija

Ameriške študije kažejo, da je bipolarna motnja pri zlorabi substanc najpogostejša komorbidna (hkratna) motnja - in obratno: pri skoraj 60% oseb z bipolarno motnjo nastopa tudi zloraba substanc. Med vsemi razpoloženjskimi in anksioznimi motnjami je z zlorabo substanc najmočneje povezana manija. Po ameriških podatkih ima približno 40% oseb z zlorabo alkohola in 60% oseb z zlorabo drog hkratno motnjo razpoloženja. Med osebami, ki poiščejo pomoč zaradi motnje razpoloženja, je približno 20% takih s hkratno zlorabo substanc. Pri osebah z bipolarno motnjo je torej pomemben delež takih s komorbidno motnjo zlorabe substanc.

Etiološke povezave

Bipolarna motnja in zloraba substanc sta močno povezani, vendar je natančno razmerje med njima kompleksno. Obstaja več teorij, ki razlagajo visoko komorbidnost med njima. Prva je model samozdravljenja: osebe z bipolarno motnjo naj bi uporabljale prepovedane substance za lajšanje neprijetnih razpoloženjskih simptomov. Pacienti pogosto zatrjujejo, da uporabljajo alkohol ali droge zaradi težav z razpoloženjem, vendar pa dokazi kažejo, da raba substanc slabša razpoloženjske simptome in le malo dokazov podpira hipotezo o samozdravljenju.
Druga razlaga visoke komorbidnosti zlorabe substanc pri pacientih z bipolarno motnjo pravi, da nekatere značilnosti bipolarne motnje, kot so impulzivnost, slaba presoja in pretirano vključevanje v zadovoljstvo prinašajoče dejavnosti, predisponirajo razvoj zlorabe substanc. Veliko je tudi dokazov, da je pri nekaterih posameznikih raba substanc združena z razvojem bipolarne motnje. Možno je, da pri genetsko ranljivih posameznikih zloraba substanc 'odmaskira' motnjo razpoloženja in sicer zaradi skupne patofiziologije v nevrotransmiterskih sistemih ali pa obema motnjama skupne prilagoditve signalnih poti v možganih.
Teorija o genetski zvezi med bipolarno motnjo in zlorabo substanc ostaja odprta. Upati je, da bo naraščajoče število gentskih študij o psihiatričnih boleznih osvetlilo to pomembno področje. Če povzamemo: ostaja nedorečeno, ali kateri od naštetih modelov ali vsi skupaj ali pa katera od kombinacij pojasnijo visoko komorbidnost med bipolarno motnjo in zlorabo substanc. Zveza je kompleksna in dvosmerna ter nakazuje stalno interakcijo med motnjama, ki jo najbolje pojasnimo s kombinacijo naštetih mehanizmov.

Potek bolezni pri komorbidnih bipolarni motnji in zlorabi substanc

Več študij je pokazalo negativen učinek zlorabe substanc na uspešnost zdravljenja pri pacientih z bipolarno motnjo. Resnost psihiatričnih motenj nasploh in še posebej bipolarne motnje je močno povezana s komorbidnostjo. Odstotek bipolarnih pacientov - alkoholikov s poskusom samomora je skoraj dvakrat višji od bipolarnih pacientov - nealkoholikov. Zloraba substanc je povezana z več mešanimi depresivno-maničnimi epizodami, zvišano frekvenco razpoloženjskih nihanj in z več hospitalizacijami pacientov ob trenutni zlorabi substanc. Povezana je tudi s krajšim časom do relapsa v manijo in daljšim časom okrevanja po razpoloženjski epizodi. Bipolarni pacienti s komorbidno zlorabo substanc slabše okrevajo, slabše funkcionirajo in kvaliteta njihovega življenja je nižja, ne glede na to, ali je zloraba substanc trenutna ali pretekla.
Omembe vredno je, da se potek bipolarne motnje pri pacientih s komorbidno zlorabo alkohola razlikuje glede na to, ali je prej nastopila bipolarna motnja ali alkoholizem. Pacienti s predhodno zlorabo alkohola so ob nastopu bipolarne bolezni starejši, hitreje okrevajo po razpoloženjskih epizodah in imajo manj epizod; pacienti s predhodno bipolarno motnjo bolj verjetno zapadejo nazaj v alkoholizem. Ista študija je pokazala tudi, da se pri bipolarnih pacientih nova zloraba alkohola oziroma odvisnost tipično pokaže v letu dni po prvi hospitalizaciji zaradi manije, kar kaže na priložnost za preprečitev komorbidne zlorabe alkohola.

Zdravljenje

Psihoterapija

Farmakoterapija sicer ostaja osnova zdravljenja bipolarne motnje, vendar se tudi razširitev zdravljenja s psihoterapijo kaže kot obetavna. Skupinske terapije, ki so že dolgo standardni del zdravljenja pri zlorabi substanc, so prilagojene za paciente s hkratno bipolarno motnjo in zlorabo substanc. Pri tem je bil uporabljen psihoedukativni pristop k preprečevanju relapsa z identificiranjem podobnosti okrevanja in procesov ponovitve v obeh motnjah, s poučitvijo pacientov o sprožilcih ponovitve in načinih obvladovanja motnje ter z izboljšanjem sodelovanja pri zdravljenju.

Psihofarmakologija

Navkljub visoki prevalenci komorbidnih bipolarnih motenj in zlorabe substanc in kljub medsebojno škodljivemu vplivu ene motnje na potek in prognozo druge ter obratno, je terapija za to populacijo odločno premalo raziskana. Večina obstoječe literature o zdravljenju bipolarne motnje celo izključuje posameznike z zlorabo substanc iz kliničnih študij. Ker sta v več kot 60% motnji hkratni, razpoložljiva literatura torej obravnava manj kot polovico bipolarne populacije, kar postavlja pod vprašaj njeno relevantnost za klinično prakso.

Antiepileptiki. Kombinacija valproata (depakin) z običajno terapijo (litij in psihosocialna intervencija) sicer ni pomembno vplivala na stabilizacijo razpoloženja, je pa rezultirala v manj dnevih uživanja in v manjši količini zaužitih substanc.
Druga študija je primerjala reakcijo bipolarnih pacientov na litij in na lamotrigin (lamictal): 70% tistih, ki so reagirali na lamotrigin, so imeli hkratno zlorabo substanc; med tistimi, ki so reagirali na litij, pa je bilo takih samo 21%.
Uvedba lamotrigina kot monoterapije ali dodatka pri osebah z bipolarno motnjo in kokainsko odvisnostjo je pozitivno vplivala na razpoloženje in željo po kokainu, ne pa na samo rabo.
Uvedba karbamezapina (tegretol) pri kokainskih odvisnikih z motnjami iz bipolarnega spektra je vplivala na zmanjšanje rabe kokaina.

Litij. Posamezniki z bipolarno motnjo in zlorabo substanc so bolj nagnjeni k mešanim epizodam in hitremu kroženju (rapid cycling); take oblike se bolj kot na litij odzivajo na antiepileptike. Ena od študij je sicer pokazala učinkovitost litija pri stabiliziranju razpoloženja in zmanjšanju rabe substanc pri najstnikih z obema motnjama; druge študije pa nasprotno kažejo nizko učinkovitost litija pri posameznikih s kokainsko odvisnostjo in motnjami iz bipolarnega spektra oziroma boljšo odzivnost na valproat (depakin) pri posameznikih s hkratno bipolarno motnjo in zlorabo substanc.

Antipsihotiki. Pri zdravljenju bipolarne motnje se zmeraj bolj uporabljajo atipični antipsihotiki; pravzaprav je večina teh zdravil odobrenih za akutno in v nekaterih primerih vzdrževalno zdravljenje bipolarne motnje. Podatki iz kliničnih raziskav sicer ne podpirajo preferenčne rabe teh zdravil pri bipolarnih posameznikih s komorbidno zorabo substanc, preliminarne študije pa potrjujejo potrebo po nadaljnjih raziskavah.
Zanimivo je, da je ukinitev tipičnih nevroleptikov pri posameznikih s hkratno psihiatrično boleznijo in odvisnostjo rezultirala v zmanjšani želji; pri večini je bil tipični nevroleptik zamenjan s kvetiapinom (seroquel).

Antidepresivi se redno predpisujejo kot dodatna terapija pri bipolarni motnji. Ker naj bi bilo pri osebah z bipolarno motnjo in zlorabo substanc v anamnezi bistveno večje tveganje za razvoj z antidepresivi povzročene manije, je pri teh posameznikih potrebno natančno spremljanje in sprotno ocenjevanje potrebe po antidepresivnih zdravilih.


Vir: Medscape Psychiatry & Mental Health, Bipolar Disorders Expert Column: Substance Abuse and Bipolar Disorder