VODNIK ZA UPORABO PSIHOTROPNIH ZDRAVIL

Priročnik s koristnimi informacijami za osebe z duševnimi motnjami in njihove svojce

Pripravila: Roberto Mezzina, Francesca Santoro

Koordinacija: Peppe Dell'Acqua

Služba za zdravstvene storitve ASS I Triestina

Oddelek za mentalno zdravje

www.triestesalutementale.it

UVOD

1     PSIHOTROPNA ZDRAVILA: KAKO DELUJEJO

1.1  Psihotropna zdravila in živčni prenašalci (nevrotransmitorji)

1.1.1. Psihotropna zdravila: mehanizem delovanja

1.2  Psihotropna zdravila: ni jih lahko jemati

1.3  Psihotropna zdravila: kako jih je najbolje jemati

1.4  Psihotropna zdravila: kaj storiti za njihovo boljšo uporabo

2     POGLAVITNE DUŠEVNE MOTNJE

2.1  Anksioznostne motnje: strah, tesnoba, panika

2.2  Motnje razpoloženja; depresija in bipolarna motnja

2.3  Psihotične motnje: shizofrenija

3     RAZLIČNI RAZREDI PSIHOTROPNIH ZDRAVIL

3.1  Anksiolitiki in sedativno-hipnotična zdravila

3.2  Antidepresivi

3.3  Stabilizatorji razpoloženja

3.3.1 Litijev karbonat

3.3.2 Antikonvulzivna ali antiepileptična zdravila

3.4  Antipsihotiki

3.4.1 Tipični ali nevroleptični

3.4.2 Depo nevroleptiki ali dolgo delujoči nevroleptiki

3.4.3 Atipični ali antipsihotiki nove generacije

3.5  Antiholinergiki ali zdravila proti Parkinsonovi bolezni

UVOD

Farmakološkega zdravljenja ne moremo šteti za edino obliko terapije, temveč ga moramo postaviti ob bok drugim terapevtskim in rehabilitacijskim oblikam.

Človek je že od nekdaj poskušal najti kakšno sredstvo, ki bi spremenilo njegova občutja, zmanjšalo ne samo fizično, temveč tudi psihično bolečino, okrepilo prijetna občutja.

Zgodovina farmakološke terapije duševnih motenj pa ne sega tako daleč nazaj: v preteklosti, vse do druge polovice 20. stoletja, so se uporabljale pretežno fizične terapije, denimo vroče in hladne kopeli, omejevanje, elektrošok ali druge oblike šoka, ki jih povzroča inzulin, ali pa terapije z mrzlico, ki so jo vzpodbudili s klicami malarije ali drugimi toksičnimi snovmi - vse to pa se je izmenjevalo s predpisovanjem zdravil, v tistem času še zelo nedodelanih in s približnimi učinki, kot so barbiturati.

V petdesetih letih se je pričelo preskušanje skupine zdravil - tako imenovanih fenotiazinov - ki so pomenili korenit preobrat pri zdravljenju duševnih motenj, zlasti shizofrenije. Od takrat je bilo za zdravljenje vseh duševnih motenj uvedenih veliko število psihotropnih zdravil.

Namen tega vodnika je torej ponuditi nekaj osnovnih podatkov o delovanju in uporabi psihotropnih zdravil pri zdajšnjem zdravljenju duševnih motenj. Opisane so koristi, ki jih lahko pričakujemo, pa tudi neželeni učinki, do katerih lahko pride pri njihovi uporabi. Namen tega vodnika je izboljšati znanje ljudi v zvezi z duševnimi motnjami in njihovim farmakološkim zdravljenjem, ki ga, kljub temu, da je potrebno in v nekaterih primerih nenadomestljivo, ne moremo šteti za edino obliko terapije same motnje, temveč ga moramo postaviti ob bok drugim terapevtskim in rehabilitacijskim oblikam, ki se oblikujejo neposredno skupaj s prizadeto osebo ter na podlagi njenih potreb.

Informacije in znanje spodbujajo zavestno sodelovanje posameznikov pri načrtovanju zdravljenja, zato so bistven pogoj za vzpostavitev odnosa sodelovanja, izmenjave in vzajemnosti med delujočimi na področju duševnega zdravja in osebami, ki gredo skozi izkušnjo duševne motnje oziroma tako izkušnjo doživljajo.

Vsakdo se v življenju lahko sreča z duševno motnjo. Dejansko skoraj 40% ljudi v svojem življenju izkusi duševno motnjo. Nekateri zbolijo za določeno obdobje in nato popolnoma ozdravijo; drugi pa v življenju doživijo različne epizode bolezni. V vsakem primeru pa se je z duševno motnjo mogoče uspešno spopasti in jo zdraviti.

Ljudje z duševno motnjo potrebujejo enako stopnjo razumevanja ter enako podporo kot ljudje s fiziološko boleznijo, čeprav se žal še danes glede teh motenj soočamo z napačnimi prepričanji, ki vodijo do stigmatizacije, diskriminacije in socialne osamitve. Nekatera najpogostejša napačna prepričanja pri splošni populaciji so, na primer, tale:

Z duševno motnjo se rodimo.  Ne, vzroki za pojav duševne motnje so lahko raznovrstni: genetska predispozicija, stres, socialna osamitev, družinske težave in psihološki dejavniki.

Duševna motnja je kronična in neozdravljiva.  Ne. Razvoj duševne motnje je spremenljiv in je lahko odvisen od vrste dejavnikov individualne, socialne, družinske in institucionalne narave. Za uspešen izid zdravljenja je nujno potrebno, da se bolnik zaveda svoje tegobe ter se nanjo poskuša na konstruktiven način odzvati. Pri psihičnih tegobah je enako pomembno, da osebe, ki so s čustvenega vidika pomembne za obolelega - če seveda obstajajo - pozitivno podpirajo postopek ozdravitve.

Ljudje z duševno motnjo so nevarni.  Ne. Nevarnost ni sama po sebi povezana z duševno motnjo. Osebe so lahko napeljane k agresivnim dejanjem do sebe ali do drugih v posebnih okoliščinah, denimo v primeru osamljenosti, osamitve, odsotnosti socialnih stikov, takrat, ko izkušenj, čustev, emocij ne morejo deliti z drugimi osebami, ki so s čustvene plati zanje pomembne, pa tudi takrat, ko se čutijo zapuščene s strani pristojnih služb, ki jim niso sposobne nuditi ustreznega zdravljenja in ustrezne podpore.

1  PSIHOTROPNA ZDRAVILA: kako delujejo

1.1  Psihotropna zdravila in živčni prenašalci (nevrotransmitorji)

Možgane sestavlja na milijone živčnih celic, imenovanih nevroni, ki med seboj nenehno komunicirajo. Ta komunikacija poteka prek kemičnih snovi, ŽIVČNIH PRENAŠALCEV, ki se gibljejo od ene do druge celice in se vežejo na točno določeno točko nevrona: na receptor. Vezikel nevrotransmitorja, ki ga sprosti nevron A k receptorju nevrona B, slednjemu omogoča, da prepozna informacijo, ki jo je proizvedel nevron A.

Najbolj znani živčni prenašalci osrednjega živčevja so: dopamin, serotonin, noradrenalin, acetilholin, glutamat in GABA (gama-aminomaslena kislina). Ti nevrotransmitorji medsebojno delujejo v občutljivem dinamičnem ravnovesju, sprememba njihovega ravnovesja pa lahko spodbudi pojav duševne motnje. Kako to, da do tega pride? Kako to, da se v naših možganih "poruši" ravnovesje? Odgovor na to vprašanje ni enostaven, saj ni nobenega pripoznanega vzroka, ki človeka pripelje do duševne motnje.

V resnici se zgodi, da lahko nekateri zelo stresni dogodki v življenju privedejo do sprememb v ravnovesju med živčnimi prenašalci kot odgovor organizma na stres. Če se taki dogodki zgodijo bolj "občutljivim" osebam in v zelo posebnih življenjskih okoliščinah, ko je človek bolj ranljiv, ko je njegova obrambna zmožnost in zmožnost reagiranja na take dogodke manjša (denimo zato, ker preživlja "kritčno obdobje," na primer prehod iz otroštva v adolescenco, ali pa zato, ker oseba ni vključena v družinski oziroma socialni kontekst, od katerega bi bila deležna pozitivne podpore), se pri takem človeku pojavi tveganje za razvoj duševne motnje.

Dopamin

V možganih so štiri področja, ki za prenos informacij uporabljajo dopamin:

• Nigrostriatna pot: nadzira držo in gibanje. Degeneracija nevronov te poti je podlaga za klinični pojav Parkinsonove bolezni.
• Mezolimbična pot: vključena je v uravnavanje občutkov ugodja ter evforije pri zlorabi drog. Po biološki teoriji naj bi povečanje aktivnosti dopaminergičnih nevronov na tej poti determiniralo razvoj delirijev in halucinacij v psihozo.
• Mezokortikalna pot: vključena je v uravnavanje čustvovanja in afektivnosti. Po biološki teoriji naj bi imelo zmanjšanje aktivnosti dopaminergičnih nevronov na tej poti pomembno vlogo pri razvoju negativnih simptomov psihoze.
• Tuberoinfundibularna pot: uravnava izločanje prolaktina, hormona, ki ga izloča hipofiza, njegova funkcija pa je stimuliranje proizvajanja in izločanja mleka v mlečnih žlezah pri ženski po porodu.

Serotonin

Prenos informacij prek serotonina zadeva skoraj vse predele možganov in pride tudi do hrbtenjače. Zdi se, da je poglavitna vloga tega živčnega prenašalca uravnavanje številnih fizioloških funkcij, pa tudi nekaterih cerebralnih dejavnosti, med katerimi so:

• uravnavanje spanja,
• tek in način prehranjevanja,
• čustva, tesnoba, panika,
• razpoloženje,
• spolnost,
• prag bolečine,
• telesna temperatura.

Noradrenalin

Večji del nevronov, občutljivih na noradrenalin v osrednjem živčevju, se nahaja v posebnem delu, imenovanem Locus Coeruleus. Poglavitna funkcija tega področja je ugotoviti, proti kateremu izmed dražljajev, ki prihajajo iz možganov, je najbolj pomembno usmeriti pozornost, pri čemer je med dražljaji potrebno prepoznati in razločiti tiste, ki so potencialno nevarni. Verjetno je, da je tak sistem soudeležen pri motnjah anksioznosti, kjer ustvarja neosnovane občutke preplaha in strahu. Zdi se, da noradrenalin in Locus Coeruleus pomembno vplivata na osrednji nadzor kognitivnih funkcij, razpoloženja, čustev in gibanja.

Acetilholin

Zdi se, da ima acetilholin v osrednjem živčevju pomembno vlogo pri kognitivnih funkcijah, kot so spomin, učenje, pozornost (na cerebralni ravni je bilo ugotovljeno znižanje acetilholina pri osebah, obolelih za Alzheimerjevo boleznijo). Zdi se, da je ravno tako pomemben pri uravnavanju drugih funkcij, kot so razpoloženje, zaznavanje bolečine, motorične funkcije, nevroendokrine in nevrovegetativne funkcije.

Glutamat

Je ekscitatorni nevrotransmitor na ravni osrednjega živčevja. Če je prisoten v velikih koncentracijah, je lahko toksičen.

GABA

Ta živčni prenašalec je zelo razširjen po celotnih možganih, njegova poglavitna funkcija pa je inhibitorna (preprečuje prenos informacij od enega nevrona do drugega, s čimer oba hkrati postavi "v mirovanje"). Zdi se, da ima pomembno vlogo pri uravnavanju tesnobnosti: povečano delovanje tega nevrotrtansmitorja deluje anksiolitično.

1.1.1  Psihotropna zdravila: mehanizem delovanja

Psihotropna zdravila so zdravila, ki delujejo na ravni osrednjega živčevja in lahko rečemo, da uravnavajo oziroma ohranjajo ravnovesje pri medsebojnem delovanju živčnih prenašalcev tam, kjer je to delovanje spremenjeno.

Psihotropna zdravila delujejo tako, da kvantitativno spreminjajo nekatere osnovne dejavnosti: pospešujejo ali upočasnjujejo, filtrirajo ali podaljšujejo tok emocij, pri čemer vplivajo na hitrost produkcije misli in omejujejo hitrost mentalnih asociacij, ter na govor. Ta zdravila ne morejo, kot se včasih zmotno verjame, spremeniti kakovosti misli, "izbire," življenja ljudi, ki ta zdravila jemljejo.

Različna psihotropna zdravila delujejo na različne živčne prenašalce, ki povzročijo različno delovanje.

• Zdravljenje z vsemi psihotropnimi zdravili je simptomatsko: to pomeni, da ne delujejo na vzroke psihične motnje, temveč zgolj na simptome, ki jih take motnje povzročijo.
• Uporaba psihotropnega zdravila mora biti prilagojena posamezniku tako glede količine kot načina jemanja, ravno tako je potrebno upoštevati psihofizično stanje osebe, ki se ji taka zdravila predpišejo.

Pomembno je, da se med delujočimi na zadevnem področju in tistimi, ki se na ustrezne službe obrnejo po pomoč, vzpostavi zaupen odnos. Zato je pomembno, da se o indikaciji zdravila, o njegovi učinkovitosti, o pričakovani koristi ter o tveganjih, povezanih z zdravljenjem, posreduje natančna in posamezniku prilagojena informacija.

1.2  Psihotropna zdravila: ni jih lahko jemati

Večina oseb z duševno motnjo - zlasti, če gre za resnejšo motnjo - se mora daljše obdobje zdraviti s psihotropnimi zdravili. S tem pa se je iz številnih razlogov pogosto zelo težko sprijazniti. Nekateri bolezen zanikajo. Spet drugi lahko, ko se počutijo bolje, mislijo, da so že ozdraveli, zato ne razumejo, da še vedno potrebujejo zdravila za vzdrževanje dobrega počutja in preprečitev ponovnega poslabšanja. Nekateri menijo, da se z jemanjem takih zdravil razvije neka določena odvisnost, in ravno to je razlog, da se po prenehanju jemanja teh zdravil počutijo slabo: zato se ponovnemu jemanju zdravil odločno upirajo, tudi takrat, ko je to potrebno.

S tem, ko oseba privoli v jemanje zdravil, se znajde v paradoksnem položaju: za ozdravitev mora jemati zdravila, hkrati pa je prepričana, da se bo z jemanjem zdravil kakovost njenega življenja poslabšala. Prepričana je, da je konec njenemu upanju, da je takšna kot drugi.

"... Če privolim v jemanje zdravil, priznam, da jih potrebujem in da sem bolan. Postal bom peto kolo, v družbi padel na zadnjo stopničko ... Če sem duševno bolan, pomeni, da ne bom nikoli več ozdravel, da ne bom mogel delati ... Za vedno bom v breme ..."

Če človek želi premagati tako prepričanje, ki je močno zaznamovano z običajnimi predsodki, prepričanje, ki lahko sčasoma postane boleče in nevzdržno, se mora "odločiti," da bo jemal zdravila, skupaj z njimi pa sprejeti tudi položaj bolnika. Vendar pa je dandanes na artikulirane načine že mogoče prevzemati in ohranjati mnogostranske vloge in identitete, ki se bodo med seboj prekrivale, identiteta bolnika pa tako postaja zelo relativna.

Tako razmišljanje je prisotno pri vsakomur, ki se znajde v položaju, ko se mora odločiti za farmakološko terapijo za daljše obdobje svojega življenja (npr. zdravljenje sladkorne bolezni, visokega krvnega tlaka, bolezni srca itd.): čeprav je težko "izbrati vlogo" bolnika, pa možnost, da kljub temu živimo polno in zadovoljujoče življenje, omogoča, da svojo motnjo - bodisi fizično, bodisi psihično - sprejmemo z manjšim strahom.

Psihotropna zdravila ne spremenijo kakovosti in vsebine mišljenja, lahko pa predvsem spremenijo kakovost toka emocij, čustev, ki na ta način postanejo sprejemljiva za večino ljudi in jih je z večino ljudi mogoče tudi deliti.

Včasih pa imajo zdravila neprijetne stranske učinke, zlasti fizične, ki osebo spodbujajo k temu, da zdravil ne jemlje več.

Zdravnik bi moral upoštevati te, pa tudi druge težave, s katerimi se pri jemanju zdravil sooča oseba, ki jo zdravi. Potrebno je torej poiskati dogovor z osebo o nujnosti jemanja zdravil za prebroditev akutne faze ali za preprečitev ponovnega nastopa simptomov. Oseba, ki jemlje zdravila, bi se z zdravnikom morala pogovoriti o vzrokih za morebitno željo po prenehanju jemanja zdravil, skupaj bi jih morala poskušati preseči ter skupaj izbrati (ob upoštevanju potreb in preferenc) najprimernejšo vrsto zdravila za zdravljenje konkretne motnje.

Na podlagi natančne ocene skupaj z zdravnikom in ekipo, ki skrbi za zdravljenje, lahko pride do skupnega dogovora o prekinitvi farmakološke terapije ter do natančne opredelitve različnih poti in strategij, njihov namen pa je ohranitev doseženega dobrega počutja.

1.3  Psihotropna zdravila: kako jih je najbolje jemati

Za doseganje maksimalnih koristi je pomembno stalno jemati zdravila in pri tem upoštevati načrt, dogovorjen z zdravnikom. Ta obveznost pa včasih lahko predstavlja tudi težavo, saj številne osebe, ki trpijo za duševno motnjo, ne priznajo potrebe po jemanju zdravil ali pa pozabijo zdravila redno jemati. Zato je zelo pomembno, da se vzpostavi zaupanje med ekipo, ki skrbi za zdravljenje in se odloči za začetek farmakološkega zdravljenja, ter osebo, ki bo tako zdravljenje morala sprejeti. Če je izdelan dovolj jasen načrt zdravljenja in vzpostavljen intenziven ter afektivno trden odnos, se je mogoče odprto pogovarjati o vseh dejanjih in vseh načrtih, ki se izvajajo skupaj. Med njimi ima še posebno veljavo pogovor o okoliščinah, ki vodijo do izbire določenega zdravila. Pomembno je, da se zdravilu ne pripiše popolne odgovornosti za uspeh zdravljenja, temveč se pojasni, da je uspeh odvisen tudi od drugih okoliščin in je relativen. Poleg tega bi si moral uživalec zdravila beležiti vse predhodne terapije, zabeležiti imena zdravil, doziranje, morebitne stranske učinke, še posebej pa bi si moral zapomniti, katera zdravila so bila najbolj učinkovita. Tak dnevnik bo v veliko pomoč v primeru menjave zdravnika, pri selitvi v drug kraj ali v primeru, ko je po določenem časovnem obdobju prekinitve potrebno ponovno pričeti z jemanjem zdravil.

1.4  Psihotropna zdravila: kaj storiti za njihovo boljšo uporabo

• V dogovoru z zdravnikom poiskati omejeno število psihotropnih zdravil in ne pogosto zahtevati njihove zamenjave brez tehtnih razlogov. Dobro zdravljenje s psihotropnimi zdravili običajno nikoli ne zahteva več kot dveh zdravil.
• Vedno se moramo zavedati, da imajo psihotropna zdravila simptomatski učinek (torej lahko z delovanjem na možgane ublažijo ali odpravijo simptome, ne ublažijo ali odpravijo pa "vzrokov" psihične motnje, trpljenja in slabega počutja osebe), zato so samo del terapevtskega načrta.
• Znati moramo ločevati med terapevtskimi učinki in neželenimi učinki.
• Zdravnika moramo seznaniti z boleznimi in vsemi ostalimi zdravili, ki jih jemljemo (vključno z "alternativnimi" zdravljenji).
• Zapomniti si moramo, da psihofarmakološka terapija ne sme postati najpomembnejši del našega obstoja.
• S posvetovanjem z zdravnikom poskušamo doseči najmanjšo možno učinkovito dozo.
• Na ustrezen način prevzamemo odgovornost za jemanje predpisanih zdravil, ne da bi nam jih morali dajati drugi (svojci).
• S psihotropnimi zdravili ne ravnamo po načelu "sam svoj mojster," temveč se vselej posvetujemo z zdravnikom. Ko se, na primer, dobro počutimo, ne smemo pozabiti, da je to pogosto povezano z zdravilom, zato se moremo o zmanjšanju ali prekinitvi jemanja zdravil pogovoriti z zdravnikom.
• Vedeti moramo, da je zdravilo zelo koristno v akutni fazi in je učinkovito pri preprečevanju ponovnega poslabšanja.
• Brez tehtnega razloga, s katerim se strinja tudi ekipa, ki skrbi za zdravljenje, ne prekinemo jemanja zdravil, četudi je imelo zdravilo zelo pozitiven učinek že v prvih dneh zdravljenja.